Solicitud de la lista de elegibilidad

Esta es una solicitud de cuidado infantil subvencionado. El hecho de completar esta solicitud no garantiza que reciba los servicios. Para permanecer activo en la lista, debe tomar medidas inmediatas para informar a Davis Street de cualquier cambio en su dirección, número de teléfono o ingresos. Esta solicitud es válida durante seis (6) meses. Debe ponerse en contacto con Davis Street cada seis (6) meses para solicitar permanecer en la lista o su nombre será eliminado.

Padre/tutor #1

Nombre*
Estado civil (marque uno):*
Dirección*
Vivienda (marque todas las que correspondan):

Padre/tutor #2

Nombre

Motivo (necesidad) de atención

Adulto #1*
Adulto #2
Como padre o madre, ¿ha recibido ayuda en efectivo (TANF) o ha recibido un pago único de desviación en los últimos 24 meses en California?*

Niños

La siguiente información debe ser completada sólo con respecto a los niños que viven en el hogar de los cuales usted tiene la responsabilidad legal.
Entiendo lo siguiente*

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