资格名单申请

这是对补贴性儿童护理的申请。完成此申请并不保证您会得到服务。为了在名单上保持活跃，您必须立即采取行动，将您的地址、电话号码或收入的任何变化通知戴维斯街。本申请的有效期为六（6）个月。您必须每隔六（6）个月联系戴维斯街，要求留在名单上，否则您的名字将被删除。

"*"表示必填项目

家长/监护人#1

名称*
婚姻状况（勾选一项）。*
地址*
住房（请勾选所有适用的）。

家长/监护人#2

命名

护理的原因（需要

成人1号*
2号成人

Monthly Gross Income and Sources

Before Taxes and Any Other
作为父母，你是否在过去24个月内在加州接受过现金援助（TANF）或接受过一次性的分流付款？*

儿童

以下信息应仅针对居住在您有法律责任的家庭中的儿童填写。
What type of care will this child need? Check all that apply
我理解以下内容*

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